病例1胸部

病例1——胸部

临床资料

女性,40岁

现病史：咳嗽，痰中偶尔带血

图像

胸部正位

胸部侧位

影像学特点

左肺门区肺纹理少许增多；左侧横隔轻度抬高；左侧肠管可见低密度积气影。

影像诊断

左肺肺纹理少许增多；左侧肠管可见积气影，左侧横隔轻度抬高。

横隔抬高

简介

横额抬高有多种病因，此病例主要考虑由于消化道积气引起的轻度横隔抬高。横膈抬高是指横膈上升。横隔是胸、腹腔的间隔。其上是胸腔，其下是腹腔。它位于肺下部胃的上部，呈一拱形的天幕状，其顶部大约相当于肝脏的上界。简单点来说横膈就是分割胸腔和腹腔的肌性组织。呼吸运动都是要靠横隔的上下运动来牵拉肺形成呼吸的。复杂点说，膈肌分左右两叶，由薄层肌腱组织构成，位于胸腹腔之间，呈圆顶状。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心脏之间形成心膈角。膈的圆顶偏内前方、因而外、后肋膈角深而锐利。吸气时横膈位置降低，膈顶相当于第十后肋或第六前肋平面，右膈较左膈约高1～2cm.呼气时横膈升高，膈肌运动为呼吸动作的重要组成部分。平静呼吸时横膈的运动范围约为1～3cm，深呼吸可达3～6cm引起横膈抬高的另一个原因便是，右肺容积减少。

原因

横膈抬高横膈抬高多见于胸内或腹内许多病变引起，在小儿原发性肺结核病例中，肺门或气管旁，尤其是前纵隔淋巴结肿大，可累及膈神经，造成膈神经麻痹或轻度麻痹。膈神经左右各一个，由C4～C6深神经丛发出，从颈部经胸廓上口进入胸腔，在行程中集合一些神经分支，主要来自第6～12肋神经的分支。右侧膈神经，在胸廓内位于下腔静脉右方，末梢分布于右膈肌中央。左肺门前约5.0cm处与心包左侧面相连，到达膈肌顶部略在心尖后方，末梢分布在左膈顶的前外侧。膈神经麻痹的X线表现为膈顶上升，膈肌活动受限，膈神经轻度麻痹侧膈肌抬高不明显，但透视可见受累侧膈肌活动度减弱，让患者做鼻短促吸气时表现更为明显。胸片上单侧膈肌升高，同时有肺门淋巴结肿大，可以肯定淋巴结肿大不明显，这种情况在小儿肺结核中并不少见，往往有两种情况:一是追溯以前胸片常有肿大淋巴结;其二是不久以后胸片上会出现肺门等处淋巴结肿大。一般规律肺门淋巴结肿大或缩小与膈肌升高和还原是同步的。如果胸片上膈肌升高，虽无肺门明显增大，往往提示有肺门或气管旁淋巴结肿大，主要是前纵隔组淋巴结。原发性肺结核引起膈肌升高特点有两个，一个是两侧肺门区有淋巴结肿大或原发病灶时，膈肌顶抬高的高度相等，经3个月的治疗后，左膈顶升高明显，双侧肺门淋巴结肿大，左肺门表现明显，经半年治疗后左膈肌升高更加明显，另外肺门淋巴结缩小后，膈肌高度恢复正常。

鉴别诊断解析

单侧横隔轻度抬高可能由于消化道积气引起横隔轻度抬高，单侧或双侧严重抬高可能由于膈神经压迫或损伤引起的膈麻痹。双侧完全性膈肌麻痹时的临床表现有一定的特征性，可以根据临床上的严重的呼吸困难和腹部反常呼吸，结合有可能引起膈肌麻痹的基础疾病，可以作出临床诊断。单侧膈肌麻痹者，尤其是不完全性麻痹者，临床上通常无症状，需要通过辅助检查来明确诊断。对膈肌麻痹有确诊意义的检查包括X线胸部透视和膈神经电磁波刺激诱发动作电位与跨膈肌压测定。

膈麻痹

膈肌麻痹是由于膈神经受损，神经冲动被阻断而产生的一侧或两侧的膈肌麻痹上升，运动障碍。其病因广泛，最常见为肺癌转移至纵隔的淋巴结压迫或侵袭膈神经引起。其他如脊髓前角炎、运动神经单位疾病、带状疱疹、结核、白喉、心包炎、纵隔炎、肺炎、铅中毒、巨大主动脉瘤、颈深部手术或外伤、分娩时婴儿颈部过度牵拉、胸腔手术不慎伤及神经等亦可累及膈神经导致膈肌麻痹。部分患者的病因不明。长期的膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。

常见病因

恶性肿瘤侵犯或压迫，纵隔肿瘤、肺癌、心包切除、冠脉搭桥等手术损伤膈神经引起。

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