无奈的选择
我曾经在《从医三十年最艰难的抉择》一文谈到在面对一个大面积肺栓塞的产妇生命和她那才三天的儿子在我们超越了诊疗指南的抢救下挽回生命的病例，文章一度引发圈里小伙伴们的热议。法律与人文面前的抉择是个千古难题，也是医者职业生涯里无法避开的鸿沟。本期分享给大家一例更极端的、无奈与痛苦的选择。
时间回到三十多年前，上世纪八十年代末的一个初夏的上午。医院的急诊室显得比较平静，医院每天迎来送往的大部分是来自各地的危重患者，眼前平静实在难得。一个来上海学习的小宁波（上海人对宁波年青人的称呼）医生暗自祝愿这一天好运。是的！医生忙的背后，一定是有人遭受痛苦或不测。
平静的时间突然被打破。急促信号来自呼吸科急诊。小宁波医生看到病人时，一下子紧张起来。眼前这位80多岁的老伯，非常消瘦，胸廓瘦长，前后扁平，两胁部的肋骨中下部略凹，下部又外翘，整个胸部像一个鞋底形的甜烧饼。再看看他的脸，灰白中泛着青，皱纹间夹带着创伤，一副鲁迅小说中的孔乙已的凄惨模样。老人已经呼吸极其困难，大汗淋漓，说不出话来了。尽管他瞪着眼睛拼命张大嘴巴，但无济于事。
稍有经验的医师看到这副模样首先想到是不是发生了张力性气胸。小宁波立即迎上进行检查。当听诊器放在病人胸部时，小宁波医生眉头一拧，一脸狐疑。一般情况下，张力性气胸一侧肺是听不到呼吸音的，或很低。这种情况一经确诊，需要立即胸腔穿刺，时间来不及也可以用一枚针头直接刺进胸腔迅速减压。只要处理及时可以转危为安的，这是临床上常见急救张力性气胸的一种手段，作为急诊科医师时常会遇见类似病例。
但没想到眼前的老人情况并非如意料。虽然两肺呼吸音很低，但基本是对称的，这不符合张力性气胸的诊断标准。这下小宁波医生迷茫了。眼前患者的症状如此严重，诊断却陷入了迷雾。此时此刻病人的表现小宁波医生看在眼里，心都提到了嗓子眼里。到底是不是张力性气胸必须马上做出判断，张力性气胸容不得半点处置迟疑，这是会要人命的。想到这里，小宁波医生的汗就下来了。
什么叫张力性气胸？张力性气胸是因较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，打个比方，胸腔好像是一个球体，不断地向内充气，只进不出。最后，心肺会被完全压扁。
张力性气胸十分危险必需及时处理，否则会严重缺氧迅速死亡。
一旦考虑气胸可能，按常理是需要拍一张胸片，才能明确胸腔穿刺部位。但眼前这位老伯病情十分危重，并迅速恶化，患者脸色由灰转紫黑、满头大汗、意识完全丧失，呼吸在慢下去、监护仪的心率从多次/分，迅速下降，80、60、50、40，一切的一切都在告诉医师，如果不能采取果断的措施，眼看就要在10秒左右出现心跳呼吸完全停止，生命就会终结。这时小宁波医生的呼吸也同样急促，感到天都快要塌下来了，一边看着迅速下降的心率，重新对患者胸部快速检查，左下胸部扣上去发出的声音似乎更洪亮一点（专业叫鼓音，像叩击在鼓上，提示气胸可能）。
没有时间犹豫了，老人已经命悬一线，心跳停止了。小宁波医生心一横，拿起一枚较粗的针，对着老人左下胸壁就扎了下去，只听到“嗤嗤”一声，一股气流冲破小小的针孔，喷涌而出。老人随即深深吸了两口气，不到一分钟时间，心跳就奇迹般地又慢慢出现了，脸色渐渐由黑转白，最后红润了，最后一搏终于成功了，没想到老人醒过来后说了一句带着浓浓宁波口音的上海话：谢谢侬！原来是个老宁波（医院骨科教授）。
事后明确患者有肺结核病史，胸腔有粘连，左下部发生局限性张力性气胸。
这个小宁波医生就是我，那年我三十刚出头，眼里心里简单到只有治病救人！这是一次意外的成功，曾给自己带来短暂的欣喜，但更多的是痛苦的思考，二十多年了一直没有忘怀。
对于这样一位明显胸闷气促患者，到医院已经非常危重，作为医师许多疾病要考虑的，例气胸、肺栓塞、急性心力衰竭、急性心肺梗塞、血管夹层动脉瘤等等疾病，但常常有些病例根本不可能给医师做鉴别诊断和做一些最基本检查的时间，甚至连问患者怎么起病的时间都没有，只能靠医师的直觉来判断，就本例来说，到急诊室的1~2分种之内，就要走向生命的尽头，只能凭借非常有限的资料来决断，说实在这种决断有非常大的不确定性，医者面对的不是商品，而是一个活生生的生命，对人来说生命只有一次，这是做医师的无奈与痛苦，必须做出选择，这是你的职业决定的，要么成功，要么失败，这就是医师这个职业的真实写照。
大家有没有想过，如果不是局限性气胸，如果判断错误，后果是很难想象的，你这穿刺可能会直接刺破原本是好的肺，病人一定会更快走向死亡。或许你的病史记录是很清楚，左侧呼吸音低，有特征性气胸表现，不会承担医疗后果，即使是你穿刺引起气胸，做尸体解剖都没有办法证明是你的穿刺所致，但你自己会有心理阴影吗？即使成功的我，这二十多年一直还在想如果失败了，我会怎么想？？
另外一方面，也可以选择不做，不去冒险做穿刺，同样在法律上也没有任何责任，因为在没有明确诊断前，没有拍胸部平片或CT明确有气胸前，不做穿刺同样是合理的，如果患者走了，会留下遗憾吗？我经常会问很多年青医师，大多回答说会选择后者，没有证据不做穿刺！也常有人会问我，如果下次再遇到类似病例，你还会选择穿刺吗？我同样没有办法做出肯定的回答。
本例只是医学中其中一种选择，其实在临床上每天都可能有类似的选择。
自从懂事起，感到生活就不再是一件简单的事情。从事医学这个职业，觉得会更难，因为要承担的东西太多。
从医是艰难的，难在选择；从医艰难，难在不敢坚持选择；从医的艰难，难在需要不断地选择。
这是做医师必定会遇到的无奈与痛苦的选择，因为你是医师。
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