第一编诊断学（检体诊断学）
一常见症状
（1）发热
1发热：是指机体在致热源的作用下或由于各种原因导致体温调节中枢功能障碍，使机体产热大于散热而致体温升高超过正常水平；成人正常体温：36-37℃，正常情况下24h内体温波动1℃
2发生机制：
（1）致热源性发热外源性致热源：病原微生物及其产物、炎性渗出物，无菌性坏死组织
内源性致热源：白细胞致热源
（2）非致热源性发热体温调节中枢直接受损（颅脑外伤）产热过多：甲亢散热减少：大面积
皮肤病（银屑病）
3病因
（1）感染性发热病原体包括病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体
（2）非感染性发热无菌坏死组织吸收（大手术）抗原抗体反应：风湿热内分泌与代谢疾病：甲亢④皮肤散热减少：广泛性皮炎⑤体温调节中枢功能障碍：脑出血⑥自主神经功能紊乱：夏季低热
4临床表现:分度：低热37.3℃-38℃中热38.1℃-39℃高热39.1℃-41℃超高热≧41.1℃
（1）发热过程：体温上升期→高热持续期→体温下降区
（2）热型：是指将间隔一定时间测得的体温记录在体温单上，体温曲线的特点
（二）呼吸困难
呼吸困难：指患者主观感觉空气不足，呼吸费力，并有频率、深度、节律的变化。
病因
（1)呼吸系统疾病①气管、支气管疾病：气道堵塞（支气管哮喘）②肺脏疾病：肺淤血、肺不张、肺水肿③胸廓、胸膜疾病：气胸，胸腔积液④神经-肌肉疾病：呼吸肌麻痹⑤膈肌运动障碍：腹水
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（2)循环系统疾病：心力衰竭
（3)急性中毒：①代谢性酸中毒②急性药物中毒（吗啡、巴比妥）③急性毒物中毒
（4)血液系统疾病重度贫血、大出血休克
（5)神经精神因素：①颅脑疾患（呼吸中枢兴奋性降低）②癔病
临床表现
（1）肺源性呼吸困难（呼吸系统）
a.吸气性呼吸困难具体表现①吸气困难②三凹征：指胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷，伴干咳喉鸣
b.呼气性呼吸困难具体表现呼气费力，呼气时间明显延长，双肺哮鸣音
c.混合性呼吸困难具体表现吸气呼气均困难，多伴有呼吸浅速及病理性呼吸音
（2）心源性呼吸困难（左心衰竭)
①劳力性呼吸困难：干体力活时出现呼吸困难，休息可缓解
②端坐困难：平卧时加重，坐位时减轻
③夜间阵发性呼吸困难：
④急性肺水肿，咳大量粉红色泡沫样痰
（3）伴随症状①发热②哮鸣音③意识障碍④胸痛⑤咳嗽、咳痰
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（三）咯血
咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经由口腔排除的表现。
发病机制
1.呼吸系统疾病（毛细血管通透性增加）2.循环系统疾病3.全身疾病4.子宫内膜异位（少见）临床表现
1.年龄分别：青壮年：肺结核、支气管扩张症、心脏瓣膜病中老年：肺癌
2.咯血量
小量咯血＜ml/d；中等咯血-ml/d；大量咯血＞ml/d或一次咯血-ml
3.颜色与性状
（4）呕血与便血
呕血概念：上消化道出血经口腔呕出。
便血概念：消化道出血由肛门排出称为便血。（失血ml/d可引起失血性休克）
出血量评估：
咯血与呕血的区别：
鉴别点
咯血
呕血
病因
支气管-肺疾病
消化道疾病
出血前表现
喉痒、胸闷、咳嗽
上腹不适，恶心呕吐
出血方式
咯血
呕出
出血颜色
鲜红
暗红咖啡色
血内混有物
痰液泡沫
食物、胃液
血液性质
碱性
酸性
黑便
若无吞咽则无黑便
有，柏油样
出血后痰性状
多有痰中带血
无排痰
（5）黄疸
概念：血液中胆红素浓度增加，致使皮肤、粘膜和巩膜呈现黄色。正常胆红素值：﹤17.1μmol/L(0.1～1.0mg/dl)TB
病因学分类：1）溶血性黄疸2）肝细胞性黄疸3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）
溶血性黄疸：
（1）病因：能引起溶血的疾病
（2）临床表现：
黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴有皮肤瘙痒；
伴随症状：急性溶血多伴有发热、寒战、腰痛、头痛等，并有不同程度的贫血、血红蛋白尿，严重时肾衰竭；
慢性贫血多有脾肿大。
肝细胞性黄疸：
（1）病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病
（2）临床表现：
黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可呈金黄色；
伴随症状：疲乏、食欲减退、恶心呕吐、肝脾肿大、出血倾向；
胆汁淤积性黄疸：
（1）病因
肝内性：a.肝内阻塞性胆汁淤积（肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病）
b.肝内胆汁淤积（毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化）
肝外性：胆总管结石、狭窄、肿瘤；
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（2）临床表现
黄疸：皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，甚至呈黄绿色；皮肤瘙痒；心动过缓；尿色深；粪便颜色变浅或呈白陶土色
（6）水肿
水肿：人体组织间隙中有过多液体积聚使组织肿胀。
病因：钠水潴留（醛固酮分泌增多）、毛细血管滤过压升高、毛细血管通透性增加、血浆胶体渗透压
降低、淋巴或静脉回流受阻等。
分类：1.全身性水肿：a、心性水肿：右心衰时的钠水潴留；b、肾性水肿；c、肝性水肿；d、其他
2.局限性水肿：a、局部炎症性水肿；b、局部静脉回流受阻性水肿；c、血管神经性水肿；
（7）咳嗽与咳痰
咳嗽：呼吸道受刺激后产生的使气流从呼吸道向外快速喷出，以清除分泌物及异物的一系列反应。
咳痰：借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出至口腔外。
病因：a、呼吸道疾病；b、胸模疾病（肺淤血、肺水肿）；c、神经精神因素（脑炎、癔症性咳嗽）；
d、药物及理化因素
分度：咳嗽：轻：偶尔咳嗽；中：白天咳嗽，不影响工作、学习；重：昼夜咳嗽，影响工作和睡眠
咳痰：正常：≤20ml/d少量：20~50ml/d中量：数十至上百毫升大量：数百至上千毫升
（8）发绀
发绀：血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色的现象。
（9）排尿异常
血尿：光镜下每高倍视野RBC3个称为血尿。尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛
尿量分为：无尿：ml/24h少尿：ml/24h多尿：≥2ml/24h
胸部检查：
1、胸骨角的医学意义：⑴是计数肋骨的主要标志。⑵标着支气管分叉、心房上缘，⑶上下纵膈交界。
2、胸骨角：胸骨柄与胸骨体交界处向前凸起而形成，与第二肋软骨相连，相当于心房上缘、气管分
叉部、上下纵膈交界和第5胸椎水平。
3、肩胛下角的医学意义：肩胛骨的最下端，作为后胸部计数肋骨的标志，成人平第7—8肋间隙。
4、胸壁的异常：
（1）胸壁静脉：正常胸壁无明显经脉可见。上腔静脉或下腔静脉阻塞时，侧支循环建立致胸壁静脉明显显露或曲张。
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（2）皮下气肿：指胸部皮下组织有气体积存。视诊患处饱满，触诊有握雪感。见于肺、气管、胸膜损伤，气体溢出于皮下。
（3）胸壁压痛：正常无压痛。胸壁局部压痛见于胸壁炎症、损伤，肋软骨炎，肋骨骨折等。胸骨压痛见于骨髓异常增生如白血病等。
（4）肋间隙：吸气时肋间隙回缩，见于呼吸道阻塞；吸气时肋间隙膨隆，见于大量胸水或气胸。
5、胸廓的异常：
正常胸廓两侧对称，呈扁圆形，前后径约为1:1.5,。
（1）桶状胸：前后径增大，前后径：横径约为1:1。见于阻塞性肺气肿。
（2）扁平胸：前后径缩小，前后径：横径约为1:2。见于无力型，慢性消耗性疾病。常见于瘦长体型。
（3）佝偻病胸：多见于儿童。①鸡胸：前后径大于横径，前后径：横径约为2:1，胸廓上下距离短，胸骨下端前突；②佝偻病珠串：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；③肋膈沟：前胸壁自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；④漏斗胸：胸骨下部剑突处显著内陷，形成漏斗。
（4）胸廓一侧变形：单侧膨隆；胸廓一侧平坦或下陷；
（5）胸廓局部隆起：心脏肿大；心包积液；
（6）脊椎畸形引起的胸廓改变。
6、肺和胸膜
视诊：
呼吸运动：膈肌→胸廓→肺（是籍膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。）
正常情况下，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸频率：成人16—20次/分，新生儿约44次/分，呼吸与脉搏之比为1:4.呼吸节律规整，深浅适中。
（1）呼吸方式异常：
①腹式运动减弱胸式运动增强：见于腹部疾病，如腹膜炎、大量腹水等；
②胸式运动减弱腹式运动增强：见于胸部疾病，如肺炎、肺气肿、肋骨骨折等；
③反常呼吸：吸气时胸壁内陷，呼气时胸壁外凸，见于肋骨骨折，胸骨骨折，肋软骨损伤等。
（2）呼吸频率异常：
①呼吸过速：是指呼吸频率超过24次/分。
②呼吸过缓：是指呼吸频率低于12次/分。
（3）呼吸节律异常：
①潮式呼吸：又称Cheyne-stokes呼吸。呼吸由浅缓变为深快再变为浅缓最后暂停，每一周期为30秒至两分钟，暂停5—30秒。提示呼吸中枢抑制，见于颅脑疾患、急性中毒等；②间停呼吸：又称Biots呼吸（临终呼吸），规律呼吸变为暂停再变为规律呼吸。提示呼吸中枢严重抑制，病情危重，患者预后不良。
③叹气样呼吸：正常呼吸中间插一次深大呼吸，伴有叹息声。见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。
（4）呼吸深度异常（需要熟悉一下多见病）
①呼吸浅快：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺梗死、肠胀气、大量腹水、肥胖等；
②呼吸减缓：见于呼吸肌麻痹、麻醉剂或镇静剂过量等；
③呼吸深快：见于运动、情绪激动、癔症、代谢性酸中毒早期；
④呼吸深慢：Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。
2）触诊：
（1）语音震颤加强或减弱的情形
语音震颤减弱或消失见于：
①肺泡内含气量过多、如肺气肿；
②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；
③传音距离增大，如大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚黏连、胸壁皮下气肿。
语音震颤增强见于：
①肺泡变实：如大叶性肺炎实变期；
②接近胸膜的肺内巨大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。
7、肺下界的位置（P47）
肺下界：平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。肺气肿时双肺下界下移；肺不张、腹内压升高时肺下界上升。
8、胸部异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。
（1）过清音：见于肺气肿；
（2）鼓音：见于气胸及肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿形成的空洞；
（3）浊音：见于肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核及肺膜病变如胸腔积液、胸膜增厚等；
（4）实音：见于肺不张、肺癌、大量胸腔积液等。
3）听诊
正常呼吸音有：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音
异常呼吸音：
（1）异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常。
①肺泡呼吸音减弱或消失，见于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺不张等；
②肺泡呼吸音增强，见于需氧量增加致呼吸深长增快、酸中毒刺激呼吸中枢等；
③呼吸音延长，见于支气管哮喘、肺气肿等；
④粗糙性呼吸音，见于支气管或肺部炎症早期；
⑤断续性呼吸音：见于肺结核、肺炎；
（2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管养呼吸音，可由以下因素引起：
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①肺组织实变；②肺内大空腔；③压迫性肺不张；④胸腔积液；
（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的听诊区域内听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。
10、啰音
啰音是呼吸音以外的附加音。正常情况下不存在，按性质的不同可分为湿罗音、干啰音。
（1）湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄液体（如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等），形成水泡并破裂所发生的声音，故又称水泡音。
听诊特点：①断续而短暂，可连续出现多个；
②于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼吸早期；
③部位较固定，性质不宜变；
④中小水泡音可同时存在；
⑤咳嗽后可减轻或消失。
按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分粗、中、细湿罗音和捻发音：
①粗湿罗音又称大水泡音：见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞；
②中湿罗音又称中水泡音：见于支气管炎、支气管肺炎等；
③细湿罗音又称小水泡音：见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等；
④捻发音：一种细致而均匀一致的湿罗音见于老年人、常年卧床上、肺淤血；
（2）干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。
听诊特点：①音调较高；
②持续时间较长；
③吸气及呼吸时均可听及，但以呼吸时为明显；
④强度、性质和部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。
干啰音根据音调的高低可分为高调和低调两种：
①高调干啰音又称哨笛音：多起源于较小的支气管和细支气管；
②低调干啰音又称鼾音：多发生于气管或主支气管；
两侧干啰音常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。
局部性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或支气管肺癌。
胸膜摩擦音：胸膜由于炎症、纤维素渗出而变的粗糙时，随着呼吸胸膜脏层和壁层相互摩擦而成。多见于纤维素胸膜炎。
心脏及血管检查
1.视诊：
（1）心尖搏动：是心脏收缩时，心尖部向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动，主要代表左心室搏动。
（2）正常位置：心尖搏动一般位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，距前正中线7.0-9.0cm,搏动范围直径为2.0~2.5cm
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心尖搏动移位
横膈位置的影响
纵隔位置的影响
一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧
一侧胸腔积液、气胸——心尖搏动移向健侧
心脏增大
左室大:向左下移位
右室大:向左移位
2.触诊：
（1）抬举样心尖搏动：指心间区徐缓有力的搏动，使手指尖端抬起，这种较大范围的外向运动叫做抬举样心尖搏动，是左心室肥厚的特征性体征
（2）震颤：心脏跳动时，用手触诊感触到的一种细微的震动，其感觉与猫喉部所摸到的呼吸震颤类似,又称猫喘.是器质性心血管病的特征性体征之一。
（3）心包摩擦感：因心包膜炎性渗出物沉积，两层心包膜不光滑而随心脏运动相互摩擦产生的震动，传至体表可以触及即为心包摩擦感。是纤维素性心包炎的体征(注意于胸膜摩擦感的区别在于屏气时摩擦感是否消失）
3.叩诊
心界的组成部分：a.左界自上而下为第2肋间处相当于肺动脉瓣，第3肋间处相当于左心耳部，4、5肋间处相当于左心室。b.右界自上而下为第2肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下相当于右心房。c.第1、2肋间水平的胸骨部分浊音区称为心底部浊音区。d.主动脉和左室交界处向内凹陷为心腰
4.听诊
正常生理情况下人有四个心音。
1.第一心音：心室收缩开始，二尖瓣、三尖瓣关闭
听诊特点：音调低，音响强，持续时间长（约0.1s），心尖部听诊最清楚，与心尖搏动，大动脉搏动同时
2.第二心音：心室舒张开始，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭
听诊特点：音调高、音响弱，持续时间较短（约0.08s），心底部最清楚出现于心尖搏动之后
3.开瓣音的临床意义：见于二尖瓣狭窄，提示二尖瓣瓣叶活动性和弹性良好，为二尖瓣分离术适应症的参考指标
奔马律是心急严重损害的体征。
外周血管检查：
1.脉搏
1)水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力。主要见于主动脉瓣关闭不全，动脉导管未关闭，甲亢，严重贫血
2)交替脉：节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。由左心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的重要体征。主要见于急性心肌梗死，高血压性心脏病
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3)奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终末时变强。主要由于左心室博血量减少所致。见于心包积液，缩窄性心包炎
2.周围血管征：由于脉压差增大所致，见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血
1）枪击音：股动脉、肱动脉可闻短促如开枪音
2）杜氏双重杂音：股动脉听到的连续性杂音
3）毛细血管搏动征：用手指压被检者指甲末端，或用清洁的玻片轻压被检者口唇黏膜，引起局部变白，如出现随心脏冲动而有规则的红白交替现象。
4）水冲脉
腹部检查：
1视诊
1）腹部外形：
腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆。分生理性如妊娠、肥胖等和病理性如腹水、腹内积气及巨大肿瘤等。
腹部凹陷：仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部凹陷。见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状，常可看到腹主动脉搏动及胃肠轮廓，称舟状腹。
2）呼吸运动：腹膜有炎症时，腹式呼吸减弱或消失。
3）腹壁静脉：出现腹壁静脉曲张
4）腹壁皮肤
5）胃肠型及蠕动波：由于胃肠道梗阻，梗阻上端的胃肠道由于胀气膨龙可见到胃型和肠型。
2触诊：
1）腹壁紧张度
⑴腹壁紧张度增加
按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感。1胃肠道穿孔或实质脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎时，腹壁触之硬如木板，称板状腹。2腹膜慢性炎症，使腹膜增厚，全腹紧张，触诊时如揉面团一样，称揉面感，常见于结核性腹膜炎，癌肿的腹膜转移。3局限性腹肌张力增加见于局部脏器炎症累及壁腹膜如右下腹壁紧张见于急性阑尾炎。
⑵腹部紧张度降低
按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病、身体瘦弱的老年人和经产妇。全腹紧张度消失，见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力等。
2）压痛及反跳痛
由浅入深按压发生疼痛，称为压痛。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在，如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。若压痛局限于一点，称为压痛点。
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用一、二手指逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，若此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛，表示炎症已波及腹膜壁层。
3）触诊腹部包块需注意事项
位置、大小、形态、质地、压痛、活动度
肝脏触诊的注意事项
大小、质地、表面及边缘、压痛、搏动、
肝颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用力压迫肝脏，可使颈静脉怒张更加明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
莫菲症：医生将左手掌平放在病人的右季肋，左拇指指腹钩压于胆囊区，嘱患者深吸气，吸气中患者突然疼痛而停止呼吸即为阳性。见于急性胆囊炎。
脾脏肿大的临床意义
1)轻度肿大见于急慢性肝炎、伤寒、疟疾等。
2)中度肿大见于肝硬化、血吸虫性肝病、溶血性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等血液肿瘤。
3)重度肿大见于白血病、骨髓纤维化、吗，慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾等。
4)脾肿大合并触压痛见于脾周围炎、脾不完全破裂、脾脓肿、脾梗塞等。
液波震颤：腹腔内有大量腹水（-0ml)时，让病人仰卧，医生用一手的掌面请贴于病人的一侧腹壁，用另一只手叩击对侧腹壁，叩击产生的震水波可借液体传导至对侧腹壁，使贴在腹壁的手掌有一种液体冲击的感觉。
3叩诊：
移动性浊音：腹腔内有游离液体超过0ml以上时，当病人仰卧位是因重力关系液体积聚于腹部两侧，该处叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而漂浮在液面上，故叩诊呈鼓音。当病人侧卧位时，因腹水积于下部而肠管上浮，故下部叩诊为浊音，上部呈鼓音，此种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。
4听诊：
肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音一般每分钟4~5次。1）肠鸣音活跃：10次/分钟以上，音调不高亢，见于急性胃肠炎、腹泻、肠道积血等2)肠鸣音亢进：肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，见于肠梗阻。3)肠鸣音减弱：数分钟1次，提示肠蠕动明显减少。见于老年人、腹膜炎、低钾血症。4)肠鸣音消失：听诊3~5分钟没有听到肠鸣音，提示肠蠕动几乎消失。见于肠麻痹、急性腹膜炎等。呼吸系统疾病
一、呼吸系统防御机制：
1、理化性，如鼻黏膜加温、鼻纤毛过滤、咳嗽反射、打喷嚏、支气管收缩、黏膜—纤毛运动等；
2、生物性，如巨噬细胞吞噬作用、局部分泌免疫球蛋白（IgA）、生物活性物质的灭活与清除作用等。
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