苏丽芳李进升陈恩泰
广东省高州市慢性病防治站
：目的探讨胸腔置管治疗结核性脓胸的疗效及护理方法。方法选取62例结核性脓胸患者,其中置管组31例,行胸腔闭式引流术,并采取综合性护理措施。胸穿组31例,采用多次常规胸腔穿刺术。结果置管组总有效率96.7%,无效1例;胸穿组总有效率77.4%,无效7例,2组比较差异有统计学意义(P0.01)。结论胸腔置管治疗结核性脓胸是简单、经济且效果较好的方法,能改善患者的生活质量,同时采取综合性护理措施,科学严密地观察病情是关键。
关键词：胸腔置管结核性脓胸胸腔穿刺术护理
中图分类号：R.5
文章编号：-（）--02
结核性脓胸绝大多数为肺结核病灶破溃,结核杆菌侵入胸膜所致[1]。此外,渗出性胸膜炎积液长期不吸收,有一部分可逐渐发展成脓胸。并且因为延误诊治或治疗不当引起病情加重,严重影响患者的生存质量,加重病情的进展。为控制脓胸,有效地延缓病情,减轻症状,提高生存质量,本科自年1月~2年1月采用胸腔置管联合药物治疗的方法积极有效的护理措施取得较好的疗效，促进患者的康复进程，现报道如下。
资料与方法
壹一般资料：
临床确诊的结核性脓胸62例，均无支气管胸膜瘘，且均为住院患者。诊断标准：（1）有结核病史症状及体征；（2）脓液中涂片或培养找到结核菌或脓腔壁病理检查具有结核病典型特征。将62例脓胸患者按时间先后分成置管组与胸穿组，置管组31例，男20例，女11例，年龄15~67岁，平均42岁，其中合并肺结核21例，病程1~6月。胸穿组31例，男18例，女13例，年龄13~60岁，平均44岁；其中合并肺结核18例，病程1~5月。62例患者中，中等量脓胸51例，大量脓胸11例，均为单侧，其中包裹性脓胸15例。2组患者一般情况比较无统计学意义（P0.05），具有可比性。
治疗方法：
置管组在全身抗结核治疗基础上，行胸腔闭式引流术。备一次性无菌留置引流管1套（直型16Fr×26cm，广州市凌捷医疗器械有限公司），一次性无菌引流瓶1个，按B超定位点，取坐位或卧位，穿刺点常规消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉后，切开皮肤约2cm，分离皮下组织，用套管针缓慢进针，有落空感后固定，拔出针芯，接上引流瓶，首次引流量不能超过ml，之后每次均用生理盐水ml及5%碳酸氢钠反复冲洗脓腔数次，再向脓腔内注入异烟肼0.3g，每天1次，治疗4~8周，待积液消失后，封管观察1~2d未再出现胸水则拔管。胸穿组在全身抗结核治疗基础上，常规胸腔穿刺术并每次均用生理盐水ml及5%碳酸氢钠反复冲洗脓腔数次，再向脓腔内注入异烟肼0.3g，每周2~3次，治疗4~8周。2组均同时补充白蛋白。
疗效评价：
（1）显效：B超检查示脓腔基本消失，冲洗液中无脓液。（2）有效：B超检查示脓腔缩小2/3以上，冲洗液中无脓液。
（3）无效：脓液基本无变化，冲洗液中有脓液。
统计学方法
所有数据采用SPSS13.0统计软件处理，技术资料来用x2检验。
结果
贰两组患者疗效情况比较（见表1）：
患者经4~8周的治疗，置管组显效24例，有效6例，无效1例，总有效率96.7%。胸穿组显效16例，有效8例，无效7例，出现支气管胸膜瘘1例，总有效率77.4%，2组有效统计学意义（P0.01）。2组无效患者均转外科进行手术治疗。
随访结果：
对有效的54例患者全部进行随访，无失访者。经随访9月复查B超，置管组无1例出现脓腔增大，胸穿组有5例出现脓腔增大，2组比较有统计学意义（P0.01）。
不良反应：
治疗过程中ALT升高，置管组4例，胸穿组3例，经保肝治疗后均得到改善。胃肠道反应，置管组5例，胸穿组6例，给予对症处理后症状缓解。无切口感染，无气胸及肺水肿发生，2组药物不良反应比较无统计学意义（P0.05）。
护理
叁术前护理：
①一般护理抽血检查出凝血时间是否正常，以免引起术中出血不止。②采取个性化心理护理，首先应向患者说明引流置管的目的和注意事项，置管的过程、部位，术中的配合，术后的注意事项和可能出现的不适，以及应对措施，使患者配合治疗。应加强术前宣传，做好必要的解释工作，防止治疗过程中因患者恐惧等不良情绪引起生命体征的变化，影响治疗。告诉患者一些成功的病例，必要时可让其与有治疗经验并正在恢复的患者进行交流，减少紧张的情绪，增加治疗的信心。术中经常与患者沟通交流，给予支持和鼓励，保持一个良好的治疗环境。消除恐惧心理，积极配合治疗。
术中配合：
指导患者合理的卧位，取平卧位或坐位，整个操作应严格执行无菌原则和消毒隔离制度，防止交叉感染。整个过程注意保暖，冬天室温22~24℃，夏天18~20℃，病室湿度50%左右。特别是冬季应防止患者受凉感冒，诱发感染，加重病情。帮医生准备好各种用物和药物配合医生操作，正在进行治疗的过程中，护士应严密观察患者的面色、脉搏、呼吸、神志、胸水的量及颜色，并做好记录。
术后护理：
舒适体位以半卧位为宜（床头抬高45~60°，床尾抬高10°），以利于胸腔内积液排除，还能起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压扭曲，经常挤压引流管，以免纤维性物质沉着于引流管口内引起阻塞。如体位不当，影响引流效果，部分积液残存于胸腔内时间长，易造成粘连性胸膜炎、包裹性积液而影响呼吸功能。
鼓励患者咳嗽咳嗽有利于引流，能尽早排出肺内痰液及陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸膜腔内积气、积液的排出，对痰液粘稠不易咯出的患者，给予化痰药或雾化吸入，并嘱患者咳嗽时一定要按住胸壁插管部位，防止引流管脱出至皮下。手术及胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受影响，肺泡和支气管内易积聚分泌物，应尽早给予雾化吸入，扣背排痰，保持肺部呼吸音清晰。
引流瓶护理要严格执行无菌操作，每次引流速度应调在50ml/min[3]。每日更换引流瓶1~2次（根据引流情况而定），并观察引流管水柱波动情况、引流液的性质、量及引流管是否通畅，并经常挤压引流管，以防管口被血凝块堵塞。挤压引流管时，双手握住排液管距胸部插管处10~15创面，太近易牵拉引流管引起疼痛，太远影响挤压效果。后面的手用力捏住引流管使引流管闭塞，前面的手用力挤压引流管，频率要快，使气流反复冲击引流管口防止血块及纤维性物质堵塞管口。如患者有活动性内出血时，应不停的挤压引流管。每次更换引流瓶时要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气。连接引流管的管头要在液面下2~4cm，以免空气进入胸膜腔，水封瓶内装无菌盐水ml，液面要低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防止液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管每日消毒，瓶身有刻度，并作好标记。
经常巡视病房，观察引流情况观察如瓶内液面是否有气体液体逸出，引流管内水柱是否上下波动，引流管是否扭曲、受压等，注意保持引流管内通畅。引流出液体时，注意观察引流液的性质、量、颜色，并做好记录。当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，则应报告医生并协助医生再行处理。
注意事项①搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔或夹闭引流管，以免引流瓶内液体倒流，导致感染。②在进行各项操作过程中，严格遵守无菌操作和消毒隔离。引流液经消毒处理后方可放入排入排水道，引流装置浸泡消毒后焚烧；③加强基础护理，保持口腔清洁，改善患者食欲，按时按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥，防止护理并发症的发生；④患者病情好转，呼吸功能明显改善，引流液体很少，可报告医生，夹管24h后，拍片复查，考虑拔管。
拔管后护理①拔管后24h内密切观察患者有无胸闷、呼吸困难、皮下气肿等，观察患者局部有无渗血、渗液，如有变化及时报告医生及时处理；②冬季拔管要注意给患者保暖，拔管后立即用纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸膜腔；③在胸腔闭式引流患者的护理过程中，多与患者沟通，取得患者的理解与配合也是促进患者的护理过程中，多与患者沟通，取得患者的理解与配合也是促进患者早日康复的有利条件。
并发症护理术后密切观察患者的主诉、生命体征、胸水的量及性质，出现异常情况及时给予处理。无一例出现气胸、肺水肿等严重并发症。
讨论
肆1、本研究采用胸腔置管治疗结核性脓胸，较常规反复穿刺相比，减少了工作量，提高了安全系数，操作方便、简单、易固定，并且减少了患者反复穿刺的痛苦和心理刺激，便于接受治疗，使治疗措施连续完成，夹管后患者可自由活动，留置管无毒，组织相容性好。同时由于结核性脓腔中pH呈酸性[1]，这样置管有利于向胸腔内反复冲洗并注入5%碳酸氢钠使脓腔中pH呈中性或弱碱性，并注入INH，使局部药物浓度增加，提高了疗效，不良反应小，患者易于接受。
2、本研究置管组31例结核性脓胸患者经治疗后脓胸得到有效控制，总有效率达96.7%，改善患者的生存质量。说明该方法疗效好，不良反应轻，且操作简单、安全，患者痛苦少，同时综合性护理并发症少，是一种较为理想的方法，值得推广应用。
参考文献
[1]刘琦，朱丽霞。异烟肼联合利福霉素脓腔内注射治疗结核性脓腔疗效观察[J].中国防痨杂志，,26（5）：~.
[2]魏长春，刘彦彦。大量胸水不同排液方法的临床分析[J]。中国防痨杂志，,24（6）：24。
赞赏
联系电话：