近年来，在体检中被发现肺部有“小结节”的人很多。通常，体检医生医院接受进一步检查，以明确结节的性质。
什么是肺部“小结节”，如何判断肺部“小结节”的性质？
听听专家怎么说。
生活实例1
中年男性，6年前胸部CT检查发现肺部结节。当时，他曾经为选择手术切除还是随访观察而犹豫不决，经我会诊和全面评估后，建议其手术。术后病理证实为早期肺癌，至今无复发转移。术后5周年时，他曾给我打过一个电话，说：“白教授，感谢你的准确诊断，并给予我正确的治疗建议使我能够彻底康复，活着真好啊！”
点评：
早期诊断至关重要，可使患者有较长的生存期。有报道称，早期肺癌存活十年以上者，可达80%以上。
生活实例2
中年男性，无吸烟史。2年前单位体检时，X线胸片正常。1年前出现头痛，经磁共振检查发现颅内转移性肿瘤。胸部CT检查发现，肺癌位于心脏后。
点评：
X线胸片体检可能漏诊早期肺癌，尤其是小病灶，以及被正常组织遮盖（如心脏后）的病灶。生活实例3老年女性，X线胸片检查发现肺部有小结节，行胸部CT检查仍无法确诊。为明确诊断，我们建议其做一次纤维支气管镜检查，但家属考虑到患者年龄较大，迟迟不愿做检查。一年后，老太太出现咯血症状，最终被确诊为肺癌，错失了最佳治疗时机。
点评：
气管镜检查的最大优势是可以定性。医生不仅可以在镜下观察气管、支气管腔内有无异常，还可采样进行病原或病理检查，明确病灶性质。若胸部CT检查提示病灶恶性的可能性很大，应尽早做气管镜检查，以免错失治疗良机。正常肺组织主要为含空气的肺泡，影像学（胸部X线、CT或者PET/CT）表现为低密度、均匀的含气结构。如果其中发现不含气的高密度阴影，即为肺部小结节。目前认为，直径在3厘米以内的病变可认定为结节病变。
————哪些原因会引起肺部小结节？————肺部小结节主要分为良性肺结节和恶性肿瘤两类。
良性肺结节多发于年轻人和非吸烟人群中，主要包括感染或肺感染性肉芽肿，以及良性肿瘤，如错构瘤、血管损伤等。
在良性肺结节中，感染性肉芽肿占90%。感染性因素随地域差异而有所不同，最主要的是组织胞浆菌、球孢子菌和结核菌感染。恶性肿瘤结节通常具有一些明确的危险因素，如年龄、吸烟史、结节大小及既往史。
年龄是很多研究者确认的危险因素，45岁以上者，年龄越大，罹患肺部恶性结节的风险越高。
吸烟与肺癌的发生发展密切相关，尤其是鳞癌和小细胞癌。肺癌的发生率与吸烟时间及每天的吸烟数量成正比。普通吸烟者发生肺癌的风险是非吸烟者的10倍，过度吸烟者发生肺癌的风险是非吸烟者的20倍。
结节的大小与其恶性风险呈正相关，肺结节的体积越大，恶性率越高。另外，若肺外器官有恶性肿瘤，肺结节的恶性率也会大大增加。
————发现肺部小结节后怎么办？————正确的做法是明确诊断，及时治疗。
为达到这一目的，我提出了“3+2”式诊断法。
“3”为三步检查法。
第一步为询问病史。患者应向医生详细汇报年龄、吸烟史、被动吸烟史，以及有无发热、咳嗽、咳痰，用过何种药物等，这些信息均有助于鉴别诊断。第二步为无创检查，包括体格检查、实验室检查和影像学检查。体格检查主要看浅表淋巴结，特别是锁骨上淋巴结有无肿大。实验室检查包括：痰脱落细胞学检查、生物标志物检测，以及结核和真菌的血清学检查。影像学检查包括：CT、PET/CT、磁共振等，不但可为定性诊断提供参考依据，还可协助评估病变的范围。PET/CT不仅有助于无创性鉴别良恶性结节，还可为选择哪个病灶进行无创检查提供重要参考意见，堪称“功能导向活检”。第三步为有创检查，即通过浅表淋巴结活检、纤维支气管镜活检、超声或CT引导经胸壁活检，可进行病理和分子病理诊断。“2”为两个备用方案。
经上述三步检查法不能确诊的病例，可采用手术切除和随访观察两个备用方案。
不能明确诊断且高度怀疑肺肿瘤者，可考虑手术切除，但存在过度治疗的风险。
尽管手术切除是根治早期恶性结节的最好手段，但如果将良性结节误当作恶性结节而进行手术切除，则会给患者带来一定危害。具体是否选择手术切除，须根据影像学表现、手术风险评估，以及患者个人意愿决定。
密切随访并不是“上策”，只有三步检查法不能确诊、也不适合手术切除者，才考虑随访。
决定随访频率的关键因素包括：手术可能性、结节大小和肺癌风险。对于没有肺癌危险因素而有可能手术的患者而言，CT随访的频率为：①结节≤4毫米，酌情随访；②结节＞4毫米，但≤8毫米，6个月内重新评估，如果没有变化，半年后酌情再随访；③结节＞8毫米，3、6、12个月内各随访一次，以后每年随访一次。
有一个或多个肺癌危险因素（如吸烟、空气污染等）而有可能手术的患者，CT随访的频率为：①结节≤4毫米，酌情随访；②结节＞4毫米，但＜6毫米，6、12个月内各随访一次，如果没有变化，以后每年随访一次；③结节≥6毫米，但≤8毫米，3～6个月内随访一次，9～12个月内再随访一次，如果没有变化，以后每年随访一次；④结节＞8毫米，3、6、12、24个月内各随访一次，以后每年随访一次。
需要注意的是，尽管传统推荐的随访最长期限为2年，然而对于某些病变，可能需要更长的随访时间。对于一些特殊病例而言，随访时间需要延长至数年，特别是有肺癌家族史的患者。
————发现肺部小结节，别陷入误区————1.心理上不能正确对待
被发现肺部小结节后，患者的心理状态可分淡定、过度惊慌和过度马虎三种。后两种均是不可取的，过度惊慌会影响生理和免疫功能，诱发器质性疾病或精神性疾病。过度马虎则会延误诊断，错失最佳治疗时机。
这时候，医生给予正确的引导和恰当的医学知识教育，会起到非常好的效果。
2.未遵医嘱做检查
三步检查法对正确诊断非常重要，但如果不能恰当应用，则会直接影响诊断结果的准确性。
比如，患者没有提供准确的病史和吸烟史；体检不详细，遗漏肿大的浅表淋巴结；不重视痰脱落细胞学检查，有痰血时没有做痰脱落细胞学检查，或者留痰质量不合格造成假阳性结果；没有恰当选择有创检查技术，如纤维支气管镜等。
通常，有经验的医生会为患者设计最佳检查方案，患者应遵医嘱执行，以免走弯路。
3.随访频率不科学
有些患者在随访过程中，往往没有严格遵循科学的随访频率，甚至放任自流，直至发展至晚期、出现明显不适症状时，才想起随访检查。
为避免这种状况，患者应该坚持定期随访。
另外还有一个误区是随访时间过短。
有人认为，大多数肺部结节若在3年的随访期内未发现生长迹象，可以终止随访。
不过笔者认为，既然医学界对肺癌高危因素的人每年做一次低剂量CT体检已达成共识，那么对肺部小结节患者而言，随访三年后便“放任自流”，未必科学。
这些人更应该每年做一次低剂量CT检查，既是随访又是体检。
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本期编辑：周琳；监制：小马哥。
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