今天故事的主人公是张桐老师
张老师工作半年遇到过很多坑，庆幸的是每个坑他都恰恰好避过。今天分享出来，希望能给大家某些提醒。
话说张桐老师研究生毕业后，拒绝继承百万家产，决定从基层干起，医院。
医院的意思就是，只能做平扫，增强开展比较少。条件有限，所以待会需要大家会诊时请不要随意建议穿刺和建议增强扫描，请体谅。
张桐老师从就小过目不忘聪慧无双，信心满满地踏上了ct室唯一的岗位。月薪，多一点。工作第一周，来了一位患者：
男性，59岁，间断咳嗽，咳痰两年，临床医生要求胸部CT平扫检查——
（两年前的片子被患者丢弃了，觉得片子不吉利，放在家里不好）
好，资料就这么多，请大家帮助他远程会诊，看看应当怎么考虑？张桐老师当时的诊断意见是这样写的：
考虑左上肺结核；右上肺指套征，伴多发斑点状影，首先一元论考虑肺结核，肿瘤和变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）待排。医院进一步检查。
没承想，临床医生拿着这个诊断报告单找院长打小报告，控告张老师往外赶病人（小地方难免遇到小人物、小意外）。张桐老师生气得说，老子放弃了百万家产，就是为了一片丹心照玉壶，在基层多帮几个老百姓，老子就往外撵病号，怎么啦？我是让他去排除肿瘤，抓住生的希望。
病人听后很感动，就问张医生能不能给个靠谱的答案呐？到底是结核还是真菌感染还是肿瘤啊？
下面请云影胸心组各位老师帮助张桐老师回答。
好吧，大家集思广益，会诊后谨慎建议——
首先必须做一个增强扫描，观察支气管近端有无强化成分，如果有强化，要考虑到铸型生长的肿瘤，比如鳞癌；如果有条件还需做真菌检测除外ABPA；另外左上肺的病灶符合肺结核，结核相关检测也需要做一下。
做增强扫描，还可以观察病变的血供情况，因为富血供的病变在做支气管镜时要小心防范大出血；另外，曲霉菌感染对血管侵蚀力比较强，支气管镜时也容易引发大出血，要警惕。
好的，张桐老师从善如流，就这样建议患者了。
患者家庭条件比较困难，最后选择只做一个支气管镜。支气管镜结果——
证实这是一个右肺中、低分化鳞癌，典型指套征；同时伴有活动性肺结核。恭喜张桐老师，因为他的果断建议，没有给患者延误治疗！张老师因此收获了他人生第一面锦旗——
医者仁心，谦虚谨慎
张老师于是信心满满，觉得他放弃百万家产从基层干起是正确的选择。
此处我们复习一下指套征：
第二个月，张桐老师遇到了另一位病人——男性57岁，间断咳血两年
有了前车之鉴，张老师又医院进一步检查。但仔细分析右上肺这个病灶，边缘有平直，有U型凹陷，病史两年，似乎倾向于肺结核，虽然没有钙化。于是详细询问患者病史。
患者说，两年前因咯血，痰检结核菌阳性，口服抗结核药物治疗过。最近又出现了咯血症状。
张老师看了眼墙上的锦旗，给患者说你去做个支气管镜吧。
支气管镜结果：
右主支气管正常，右上叶开口内侧壁粘膜红肿肥厚，后段一亚段开口粘膜充血粗糙，中叶及下叶正常。
虽然支气管镜没有发现肿瘤细胞，张老师还是觉得不能大意，他给患者画了这样一幅图——病灶表面有分叶、可疑棘突征，胸膜侧似乎有侵犯，称之为胸膜栽桩征。因为有这些不能除外恶性的征象，医院进行增强扫描检查，必要时也可以穿刺。后来电话随访，据患者说，他们全家考虑了一下，决定节省下增强扫描和穿刺的费用，直接选择了手术切除。老百姓有时侯花钱真是斤斤计较，这一点请大家体谅，基层百姓不容易。术后病理：高分化鳞癌，伴结核这个患者是在结核病灶的基础上并发了肿瘤，暂时不能称为瘢痕癌，待会详细解释。好的，因为治疗及时，患者送来第二面锦旗。
院长也隆重嘉奖张老师，奖励他一百块钱????
关于胸膜栽桩和胸膜糊墙的含义，此处稍微解释下：
胸膜栽桩和胸膜糊墙这两种概念，最早是卜学勇老师在间质肺群提出来的，经过多位老师的实践感觉很有意义，所以大家在平时交流的时候开始使用这两个名词！主要用于描述靠近肺外围胸膜下的病灶，观察病灶临近胸膜侧的外缘间隙是否清晰，来鉴别良恶性病变。
通俗来说，恶性病变，常侵犯胸膜，甚至突破胸膜侵犯胸壁，胸膜脂肪线消失，就像一颗大树的根系扎在里面，这称之为胸膜栽桩，多见于恶性病变。
而相对应的，胸膜糊墙是指良性病变一般不突破胸膜，我们知道肺的脏层胸膜与壁层胸膜比较致密，对炎症、良性肿瘤等有一定的局限作用，一般不会突破胸膜，胸膜低密度线清晰，就像瓦工用水泥抹墙一样，不深入内部，不侵犯胸壁，一般常见于良性病变。
比如下图就属于胸膜糊墙，后来证实为肺脓肿
当然我们要知道，胸膜栽桩、胸膜糊墙不是绝对的征象，比如肺结核也偶见胸膜栽桩，恶性肿瘤早期未突破胸膜也可以表现为糊墙征象。黄勇老师说过，影像没有百分之百的征象，通常需要综合考虑才能做出较准确的诊断。张桐老师凭借这两个病例，在医院里站稳脚跟，创立了良好口碑。第二面锦旗是这样写的：
医术精湛，体恤病患。
第三个月又来了一个病人，男性70岁，确诊肺结核治疗半年后，咯血。
这次是临床呼吸科大主任来请张老师会诊，据主任介绍，上一次半年前检查，左肺尖有病灶，右肺门没有病灶。临床主任根据上一个病例也学到了一手。
跟病人说你家里条件不好，直接手术吧，还能省掉两千块钱的增强扫描费用。
但是张桐老师否决了临床大主任的提议，不同意直接手术。大家知道原因吗？
是的，黄勇教授以前教过我们，半年之内从无到有，而且长到这么大的肿块，要警惕小细胞肺癌。
小细胞肺癌可以在一年内从无到有，肺癌早期筛查对小细胞肺癌的远期生存没有明显的改善。
而小细胞肺癌只有一期可以手术。所以这个患者必须先做支气管镜，排除是否为小细胞肺癌。
所以这个患者先是肺结核，后来并发了小细胞肺癌。应当选择放疗或者化疗，他已经没有手术机会了。比较幸运的是这个患者对放化疗很敏感，目前已经生存四年。
所以张老师挣到了他第三面锦旗。
据卜学勇老师总结发现，小细胞肺癌早期可以表现为类圆形病灶，不具备明显的恶性特征，但是不能忽略。此处我们复习一下小细胞肺癌的影像特点：
小细胞肺癌的影像学表现，卜学勇
好，我们恭喜张老师赢得第三面锦旗：慧眼独具，匠心独运。转眼来到了张桐老师工作后的第四个月。由于张老师表现出色，院长觉得非常有必要开展增强扫描，于是给张老师配置了高压注射器、过敏反应应急预案、临床危急值处置流程等相关配套设施。
恭喜张老师鸟枪换炮！然后迎接他的下一个病例：
男性57岁咳嗽咳痰两个月，发热一个月
这个患者其实在两个月前支气管镜已经确诊肺癌了，化疗1次，但是最近一个月出现了发热，于是选择支气管镜检查，明确病原体。这是一个小细胞肺癌，化疗之后免疫力下降，继发了肺结核。通过今天的四个病例，我们知道了，肺癌和肺结核可以先后发生，可以先发生肺癌，也可以先发生肺结核。影像上要想到二者并存的可能。
不要先入为主，确定了恶性征象，想到了肺癌，而忽视了结核征象。也不要看到明确的结核征象，就忽略了肺癌。
关于肺结核和肺癌的辨证关系，目前没有明确的成熟观点。
但是胸科之窗段慧萍教授给我们作了很好的总结，大家不妨借鉴一下，仔细读两遍——
上面是肺癌和肺结核有关的理论。但也有人认为二者不相关，不相容，观点如下——
无论观点怎么样，实际病例告诉我们，二者有同时存在的可能性。在我们日常诊断过程中，不要忽视这个问题。
感谢张桐老师的四面锦旗，给我们带来很多启发！
今天的参考文献来源——
肺结核合并肺癌病例浅析
俊豪赞赏
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